Неалкогольная жировая болезнь печени клинические рекомендации

Содержание
  1. Неалкогольная жировая болезнь печени – это не навсегда
  2. Причины возникновения заболевания
  3. Клинические проявления НАЖБП
  4. Неалкогольная жировая болезнь печени. Диагностика
  5. Лабораторные исследования
  6. УЗИ
  7. Эластометрия
  8. Лечение НАЖБП
  9. Питание и коррекция образа жизни
  10. Медикаментозное лечение
  11. Неалкогольная жировая болезнь печени. Прогноз
  12. Неалкогольная жировая болезнь печени – прогрессирующий бич современности
  13. Что такое неалкогольная жировая болезнь печени?
  14. Статистика
  15. Клинические вопросы
  16. Закон цикличности
  17. Худые тоже болеют
  18. Алкоголь и стеатогепатит
  19. Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):
  20. Оценка рисков развития НАЖБП и прогрессирования заболевания
  21. Риск развития фиброза у пациентов с НАЖБП и НАСГ
  22. Скрининг осложнений НАЖБП
  23. Связанная патология
  24. Лекарственные препараты
  25. Трансплантация печени
  26. Выводы
  27. Причины и лечение неалкогольной жировой болезни печени
  28. Причины
  29. Симптомы
  30. Клинические рекомендации
  31. Диагностика
  32. Биопсия печени
  33. Лабораторные анализы
  34. Неинвазивные методы
  35. Принципы лечения
  36. Фармакотерапия
  37. Для лечения НАЖБП могут быть использованы такие хирургические направления:
  38. Неалкогольная жировая болезнь печени – особенности патологии
  39. Что такое жировая болезнь печени
  40. Причины болезни
  41. При этом НАЖБП может проявляться как:
  42. Другие факторы риска этой болезни:
  43. Степени и стадии
  44. Также выделяют стадии болезни
  45. Симптомы болезни
  46. Скрининг больных на стадии доклинических проявлений метаболического синдрома включает:
  47. Выделяют 4 основных ультразвуковых признака стеатоза печени:

Неалкогольная жировая болезнь печени – это не навсегда

Неалкогольная жировая болезнь печени клинические рекомендации

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» впервые сформулировал в 1980 году J.Ludwig et al., который изучал характер изменений в печени больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа.

У этих больных не было в анамнезе указаний на прием алкоголя в токсических для печени дозах и вирусных поражений печени, но при морфологическом исследовании были выявлены признаки патологического накопления жира внутри – и внеклеточно — в клетках печени (гепатоцитах).

Часто пациенты проходят ультразвуковое исследование органов брюшной полости и в заключении у них выявляются диффузные изменения печени, которые специалисты ультразвуковой диагностики называют или стеатоз, или жировая дистрофия печени, или гепатоз, но правильнее их называть неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Так, что же все-таки это такое, и должны ли встревоженные пациенты идти к врачу?

Следует отметить, что стеатоз (накопление жира) — это первый признак поражения печени, какая бы причина не была установлена в дальнейшем. Стеатоз является обратимым процессом. Поэтому пройти обследование у врача, установить причину, получить рекомендации и не допускать прогрессирования болезни печени (НАЖБП – НАСГ (неалкогольный стеатогепатит) — НАСГ с фиброзом – цирроз) необходимо.

В России впервые была проведена статистическая оценка распространенности НАЖБП в 2007 году и показала, что она составляет 26.1% населения.

Причины возникновения заболевания

Отличительной особенностью НАЖБП является то, что она встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40-60 лет. Сегодня имеются сведения, что и у детей в 3% случаев могут наблюдаться изменения печени, а у детей с ожирением до 50%.

НАЖБП может выступать:

  • в качестве единственного проявления нарушений липидного (жирового) обмена,
  • как многофакторное заболевание, развивающееся на фоне нарушений обменных процессов (повышения холестерина и триглицеридов, сахара, мочевой кислоты в крови),
  • в ассоциации с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, повышенным артериальным давлением, метаболическим синдромом, атеросклерозом.

На неё оказывают токсическое воздействие:

  • факторы окружающей среды,
  • прием лекарственных препаратов, определяя исход больше, чем исход заболевания самой печени,
  • известны некоторые лекарственные средства, вызывающие жировую болезнь печени:
    • бисептол,
    • ибупрофен,
    • индометацин,
    • нифедипин,
    • парацетамол,
    • тетрациклин,
    • эстрогены,
    • рифампицин и др.

Среди экологических причин развития НАЖП является загрязнение воздуха – тяжелые металлы, диоксин, формальдегид, свинец, ртуть, мышьяк и др. Попадая в организм с воздухом и водой, они нарушают метаболизм клеток печени, все ее функции, способствуя развитию НАЖБП и желчнокаменной болезни.

В течение НАЖБП имеют большое значение состояние образование и выделение желчи печенью, т. к. с ней снижаются триглицериды из клеток печени.

Причиной прогрессирования заболевания может быть состояние микрофлоры в кишечном тракте и возникновение эндотоксинов, которые нарушают кишечно-печеночную циркуляцию и нарушают, прежде всего, детоксикационную функцию печени и вызывают воспалительный процесс — неалкогольный стеатогепатит.

Клинические проявления НАЖБП

Неалкогольная жировая болезнь печени характеризуется бессимптомным течением, отсутствием жалоб со стороны печени у человека.

Выявление изменений печени обычно связано с обращениями пациентов за врачебной помощью по поводу других причин. Обычно – повышение сахара, артериальная гипертония, ожирение, проявления ишемической болезни и др. и реже — по поводу дискомфорта и тяжести в правом подреберье.

Могут наблюдаться диспепсические явления – отрыжка, тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул и др.

Иногда наблюдаются неспецифические симптомы — повышенная утомляемость, слабость, ноющая боль в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи.

Хотя Неалкогольная жировая болезнь печени является обратимой болезнью, в отдельных случаях она может прогрессировать и перейти в стадию стеатогепатита (НАСГ) с фиброзом или без него. Появление этих симптомов или выявление заболевания печени по диспансеризации требует обследования пациента и назначения лечения.

НАЖБП является диагнозом исключения прежде всего злоупотребления алкоголем и вирусных гепатитов В, С, Д, ТТV. И хотя мы говорим о бессимптомном течении болезни, опыт показывает, что 30% пациентов имеют жалобы, около 50% — увеличение печени и некоторое ее уплотнение.

Неалкогольная жировая болезнь печени. Диагностика

Анамнез: исключить злоупотребление алкоголем, инфекционную природу поражения печени. Проанализировать образ жизни человека- переедание, несбалансированное питание, недостаток физической активности, экологические факторы, прием лекарств.

Лабораторные исследования

Печеночные пробы: АЛТ и АСТ, гамма-ГГТ, ЩФ, билирубин, холестерин и фракции, альбумин, протромбиновый индекс, сахар крови, мочевая кислота, уровень инсулина.

УЗИ

Диагностические критерии НАЖБП при ультразвуковом исследовании:

  • размеры печени,
  • повышение эхогенности и неоднородности эхо,
  • структура печени,
  • нечеткость сосудистого рисунка,
  • затухание ультразвукового луча.

Наличие трех признаков ультразвукового исследования при отсутствии данных употребления алкогольных напитков и исключения других хронических заболеваний печени позволяет точно верифицировать НАЖБП.

Эластометрия

При прогрессировании НАЖБП важна информация о уровне фиброза (замещении клеток печени соединительной тканью), которую возможно получить при Эластометрии, которая неивазивным способом позволяет установить наличие или отсутствие фиброза в печени. Этот метод практически заменяет ранее проводившуюся биопсию печени.

Лечение НАЖБП

Лечение основывается на устранении причин и факторов риска возникновения заболевания и предупреждении прогрессирования процесса в печени, лечении заболеваний, вызывающих жировой гепатоз. Лечение включает в себя коррекцию образа жизни и использования фармакологических средств.

Питание и коррекция образа жизни

Пациентам, имеющим избыточную массу тела, необходимо снижение массы, путем соблюдения гипокалорийного питания в сочетании с физической активностью (утренняя гимнастика, ходьба, плавание, танцы и т. п.), которая увеличивает энергетические затраты и способствует уменьшению жировых отложений в клетках печени. Темп по снижению массы тела – 3-4 кг в месяц.

Рекомендуется снизить употребление углеводов, ограничить, но не исключать полностью животные и растительные жиры, потреблять достаточное количество овощей, фруктов для обогащения пищи витаминами и пищевыми волокнами, клетчаткой, липотропными веществами, содержащимися в твороге и кашах, бобовые, яйца, орехи и семена, морскую рыбу, сою и др. продукты.

Предупреждение! Если быстро снижать массу тела, то это приводит к ухудшению течения заболевания.

При начальных стадиях НАЖБП при нормальных показателях печеночных проб достаточно соблюдение ограничений в питании углеводов, жиров, отказ от алкоголя и консервированной пищи, некоторых медикаментов, контроль за массой тела, состоянием обмена углеводов, холестерина, мочевой кислоты. Обязательны физические нагрузки!

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначается со стадии стеатогепатита (НАСГ), и применяются препараты различных фармакологических групп. Лечение осуществляется врачом с учетом индивидуального подбора препаратов, длительности и дозирования их. Наблюдение за такими больными производится 1 раз в 3-6 месяцев.

Липотропные препараты дополняют терапию, направленную на причины НАЖБП, за счет уменьшения жировой инфильтрации печени. Под влиянием этих препаратов усиливается внутриклеточное окисление жира и его транспорт из печени.

  1. Эссенциале (фосфолипид, ненасыщенные жирные кислоты, витамины В1, В2, В6, В12, РР,Е, пантотенат натрия). Внутрь по 2 капсуле препарата во время еды в течение 2-3 месяцев. Комбинированные гепатопротекторы, которые кроме эссенциальных фосфолипидов, содержат L-карнитин витамин Е, усиливающий действие фосфолипидов. Гепагард Актив по 1 капсуле 3 раза в день во время еды не менее 1 месяца.
  2. В последнее время высокую эффективность показали препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан, Холудексан и др.).
  3. Адеметионин (Гептрал) для внутривенного, внутримышечного назначения и приема внутрь (по показаниям).
  4. Препараты расторопши (Карсил, Легалон) по 70 мг 2 раза в день до еды не менее 1 месяца.
  5. Липоевая кислота (Тиагамма) по 600 мг 1 раз в день перед завтраком в течение 1 месяца.

В течение года возможно провести 2-3 курса.

Назначение липотропных средств при жировой болезни печени, особенно препаратов эссенциальных фосфолипидов и содержащих желчные кислоты, может являться «терапией прикрытия» побочных эффектов коррекции метаболических нарушений в организме, а также токсического воздействия на печень лекарственных препаратов.

Неалкогольная жировая болезнь печени. Прогноз

Наблюдение за пациентами проводится разными специалистами в соответствии с имеющимися у человека болезнями (терапевт, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог) с обязательным контролем печеночных проб. Важной частью наблюдения являются лечебно-профилактические мероприятия тех заболеваний, которые вызывают НАЖБП – контроль питания, физических нагрузок, назначение курсов липотропных средств.

Прогноз заболевания зависит от своевременного устранения причинного фактора и лечения основных метаболических болезней.

Источник: https://bredihina.ru/pechen/nealkogolnaya-zhirovaya-bolezn-pecheni/

Неалкогольная жировая болезнь печени – прогрессирующий бич современности

Неалкогольная жировая болезнь печени клинические рекомендации

Неалкогольная жировая болезнь печени (в зарубежной литературе встречается аббревиатура NAFLD – Nonalcoholic fatty liver disease) – это жировое поражение печени (стеатоз) которое возникло без значительного употребления алкоголя человеком или другой вторичной причины, которая может привести к накоплению жира в клетках печени (гепатоцитах).

Что такое неалкогольная жировая болезнь печени?

Развитие неалкогольного жирового поражения печени связано с наличием у человека сахарного диабета 2 типа, ожирения, а также с гиперлипидемии.  Пациенты только с ожирением в отсутствии метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет 2 типа и гиперлипидемия) также имеют повышенный риск развития неалкогольного жирового поражения печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это мультисистемное заболевание с осложнениями, которое возникает на фоне ожирения, сахарного диабета и может приводить к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, развитию злокачественных опухолей (печень, молочная железа, толстая кишка) и синдрому поликистоза яичников.

Неалкогольная жировая болезнь печени печени является наиболее распространенной формой заболевания печени в западных странах. Мужчины заболевают чаще, чем женщины.

Люди с высоким индексом массы тела в позднем подростковом возрасте подвержены риску прогрессирования заболеваний печени и развитию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Последующее развитие сахарного диабета 2 типа добавляет еще больший риск развития прогрессирующего заболевания печени.

Статистика

В настоящее время распространенность НАЖБП во всем мире приближается к 25%. Распространенность НАЖБП в Соединенных Штатах увеличивается из-за растущей заболеваемости ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Текущие прогнозы в США указывают на увеличение числа НАЖБП на 21%, что приведёт к общей распространенности до 33,5% к 2030 г.

В сочетании с увеличением количества пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) на 63%, число пациентов с декомпенсированной болезнью печени на конечной стадии увеличится на 168%, а число пациентов с развивающейся болезнью увеличится на 137%.

  Растущее число пациентов с НАЖБП и с фиброзом печени указывает на то, что цирроз печени в исходе жировой дистрофии, вероятно, станет наиболее распространенной причиной трансплантации печени.

В недавней публикации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) содержатся рекомендации по оценке и лечению пациентов с НАЖБП. Это руководство формирует основу для этой статьи. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) опубликовала дополнительное руководство по НАЖБП в 2016 году.

Клинические вопросы

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» включает в себя такие состояния, как стеатоз печени с накоплением жира в гепатоцитах без воспаления, так и с воспалением  и повреждением гепатоцитов, с формированием или без формирования фиброза или цирроза. Таким образом, НАЖБП – любое клинически значимое жировое поражение печени.

НАЖБП развивается при отсутствии значительного потребления алкоголя, наследственных расстройств или приёма гепатотоксичных лекарств, и часто ассоциируется с резистентностью к инсулину, компонентами метаболического синдрома или ожирением.

Рентгенологическое исследование (мультиспиральная компьютерная томография) или гистологическое исследование (биопсия) печени могут идентифицировать НАЖБП.

Чтобы поставить диагноз НАЖБП, необходимо подтсвердить по гистологической картине стеатоз (жировое поражение печени) более 5%.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – более тяжёлая форма НАЖБП. Этот диагноз подтверждается также биопсией. По биопсии при НАСГ ббудет определяться стеатоз печени, участки воспаления и повреждения гепатоцитов.  У 15% пациентов НАСГ будет прогрессировать до цирроза.

Гистологическая картина неалкогольного жирового поражения печени – неалкогольного стеатогепатита.

Закон цикличности

Существует, так называемый, “закон цикличности”. У пациентов с НАЖБП чаще встречается метаболический синдром, а у пациентов с метаболическим синдромом чаще развивается НАЖБП. Ожирение – как общее, так и висцеральное – является наиболее распространенной причиной развития НАЖБП.

Рекомендации EASL предполагают, что все люди со стеатозом печени должны быть обследованы на наличие признаков метаболического синдрома. Сахарный диабет 2 типа выявляется у 67% пациентов с НАЖБП и связан с развитием как стеатоза печени, так и неалкогольного стеатогепатита.

Пациенты с НАЖБП имеют повышенную вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Худые тоже болеют

Однако, не каждый пациент с НАЖБП страдает ожирением. Семь процентов худых пациентов имеют НАЖБП, особенно при наличии метаболического синдрома. Худые пациенты с жировой дистрофией печени также наблюдаются среди пациентов с синдромом поликистозных яичников.

По сравнению с худыми пациентами, страдающие ожирением с НАЖБП, чаще имеют более выраженный фиброз и худший клинический прогноз.

У пациентов без ожирения с НАЖБП распространенность гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома и стеатогепатита ниже, чем у пациентов с ожирением, но они по-прежнему подвержены риску развития прогрессирующего заболевания печени и связанных с этим метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Алкоголь и стеатогепатит

Употребление алкоголя приведет к жировой дистрофии печени, и следует исключить значительное потребление алкоголя у любого пациента, у которого подозревается НАЖБП. При определении количества суточного потребления алкоголя более 30 г для мужчин и более 20 г для женщин, преимущественное поражение печени связывают с алкоголем.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • Оценка НАЖБП «должна тщательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность или диабет, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и апноэ во сне».
  • «Пациенты со случайным печеночным стеатозом, обнаруженным при визуализации (УЗИ, МСКТ и тд), у которых отсутствуют какие-либо связанные с печенью симптомы, и которые имеют нормальную биохимию печени, должны быть оценены на наличие метаболических факторов риска и альтернативных причин развития НАЖБП».
  • «Врач должен всегда насторожиться о наличии НАЖБП и НАСГ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа».
  • «Текущее или недавнее употребление алкоголя> 21 стандартного напитка в среднем в неделю у мужчин и> 14 стандартных напитков в неделю в среднем у женщин является разумным порогом для (определения) значительного потребления алкоголя»

Оценка рисков развития НАЖБП и прогрессирования заболевания

Неалкогольная жировая болезнь печенСкрининг осложнений НАЖБПи является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Однако текущее руководство AASLD не рекомендует проводить скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском НАЖБП по следующим причинам:

  • дороговизна скрининга;
  • ограниченные варианты лечения;
  • текущая неэффективность диагностических инструментов скрининга, таких как рутинные анализы печени и УЗИ печени.

Это противоречит руководству EASL, согласно которому пациенты с ожирением или метаболическим синдромом должны обследоваться на НАЖБП с помощью биохимического анализа крови или УЗИ.

Риск развития фиброза у пациентов с НАЖБП и НАСГ

Фиброз печени у пациентов с НАЖБП прогрессирует нелинейно. Исходные клинические и гистологические характеристики не позволяют точно предсказать, у каких пациентов будет прогрессировать заболевания печени в фиброз или цирроз.

Возраст пациента и наличие компонентов метаболического синдрома могут идентифицировать лиц с более высоким риском развития фиброза и цирроза печени. Значительный фиброз печени может быть выявлен неинвазивными методами.

Магнитно-резонансная эластография и волновая эластография являются эффективными для определения наличия значительного фиброза печени. Оба этих метода имеют большую точность, чем другие неинвазивные тесты для оценки наличия фиброза.

Неинвазивное тестирование для диагностики неалкогольного стеатогепатита еще не разработано. При подозрении НАСГ следует проводить биопсию печени. Риск фиброза, цирроза и развития ГЦК у пациентов с НАСГ намного выше, чем у пациентов с НАЖБП.

Скрининг осложнений НАЖБП

Цирроз в исходе неалкогольного поражения печени зачастую выявляется случайно при визуализации или прохождении плановой диспансеризации. У некоторых пациентов с циррозом печени наблюдаются сопутствующая тромбоцитопения, спленомегалия или высокие показатели фиброза.

НАЖБП связана с повышенным риском развития рака, в том числе ГЦК, колоректального рака у мужчин и рака молочной железы у женщин, особенно у лиц со значительным фиброзом печени. НАЖБП является третьей по распространенности причиной развития ГЦК после алкогольного заболевания печени и гепатита С, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

ГЦК может развиваться при отсутствии цирроза, хотя вероятность этого низкая. Это поднимает вопрос о том, следует ли обследовать пациентов с НАЖБП при отсутствии цирроза на наличие ГЦК. Большое количество пациентов с НАЖБП и ограниченные возможности современных радиологических методов исследования позволяют предположить, что программы скрининга могут быть бесполезными.

Связанная патология

Пациенты с НАЖБП имеют больший риск сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний почек, включая поражения коронарных артерии и цереброваскулярные заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания являются частой причиной смерти у пациентов с НАЖБП.

Существует обеспокоенность по поводу использования статинов у пациентов с заболеваниями печени из-за потенциального риска лекарственного повреждения печени. Современные данные не идентифицируют статин-ассоциированное повреждение печени; использование статинов для контроля гиперлипидемии у пациентов с заболеваниями печени в настоящее время разрешено.

Фактически, данные указывают на то, что статины могут быть полезны у пациентов с заболеваниями печени и могут снижать риск осложнений портальной гипертензии.

Лекарственные препараты

  • Пиоглитазон уменьшает фиброз печени, в том числе у пациентов без сахарного диабета 2 типа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, улучшает ли он общие печеночные результаты у пациентов со стеатогепатитом.
  • Витамин Е может снижать биохимические показатели в анализах у пациентов с НАЖБП и улучшать гистологические признаки стеатогепатита.
  • Урсодезоксихолевая кислота, метформин и омега-3 жирные кислоты не рекомендуются для лечения НАЖБП.

Трансплантация печени

Все большему количеству пациентов с НАЖБП выставляют показания к трансплантации печени. Сохранение ожирения и сахарного диабета 2 типа увеличивает образование стеатоза в новом трансплантате печени.

Выводы

У пациентов с подозрением на НАЖБП необходимо исключить конкурирующую этиологию стеатоза и сопутствующих хронических заболеваний печени.

Источник: https://doctorsemash.com/nafld/

Причины и лечение неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени клинические рекомендации

В своей практике я неоднократно сталкивалась с неалкогольной жировой болезнью печени, причем в последние годы – все чаще и чаще. Распространенность этой патологии и стеатогепатита намного выше у людей после 40 лет, чаще женского пола.

Это заболевание, представляющее собой длительный процесс накопления жировых включений в гепатоцитах, не связанный с употреблением спиртосодержащих напитков.

Рано или поздно присоединяется хроническое воспаление, которое носит прогрессирующий характер и, проходя несколько стадий, имеет тенденцию вызывать цирроз.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это патологический процесс, который характеризуется избыточным накоплением жиров (триглицеридов) более чем в 5% гепатоцитов (клеток).

Различают следующие формы-стадии:

  1. Стеатоз – жировое перерождение клеток печени без признаков воспаления, дистрофии и фиброза (замещение структур соединительной тканью);
  2. Стеатогепатит – развитие воспалительного процесса с последующей дегенерацией гепатоцитов. Возможен фиброз;
  3. Цирроз печени – как крайняя степень дегенеративных изменений;
  4. Гепатоцеллюлярная карцинома

В Международной классификации болезней (МКБ-10) это заболевание попадает под несколько следующих рубрик:

  • Неуточненный цирроз печени – К 74.6;
  • Жировая дистрофия, не попадающая в другие рубрики – К 76.0;
  • Неуточненные формы гепатита – К 73.9;
  • Хронический персистирующий гепатит, не включенный в другие рубрики – К 73.0.

В некоторых случаях заболевание протекает в форме изолированного стеатоза, что принято считать доброкачественным вариантом, так как риск прогрессирования в цирроз минимален.

Причины

На сегодняшний момент еще не удалось установить точную причину возникновения НАЖБП.

По результатам многочисленных исследований стало известно, что неалкогольная жировая болезнь печени тесно связана с метаболическим синдромом, отражающим следующие патологические состояния:

  • Сахарный диабет 2-го типа;
  • Инсулинорезистентность;
  • Центральное ожирение;
  • Гиперлипидемия (повышение в крови липопротеидов низкой плотности и триглицеридов);
  • Артериальная гипертензия.

В то же время нельзя забывать, что гистологические признаки НЖБП обнаруживают не менее чем у 10-15% больных, не имеющих отношения к метаболическому синдрому.

Некоторые исследователи связывают заболевание с избыточной пролиферацией (размножением) кишечных бактерий, именуемой на просторах СНГ «дисбиозом», однако доказательная база у этой теории отсутствует.

Я пользуюсь следующим перечнем факторов риска для раннего выявления потенциальных больных:

Связанные заболевания и состоянияФакторы риска
  • Метаболический синдром;
  • Резистентность клеток к инсулину;
  • Наложение подвздошно-тонкокишечного анастомоза и другие радикальные операции на пищеварительном тракте;
  • Диабет 2-го типа, особенно с неконтролируемой терапией;
  • Болезнь Вильсона, Вебера-Крисчена;
  • Гипертриглицеридемия;
  • Артериальная гипертензия;
  • Дивертикулез;
  • Региональная липодистрофия.
  • Ожирение (по результатам исследования ИМТ и измерения объема талии);
  • Гиподинамия (приверженность к малоподвижному образу жизни);
  • Быстрое снижение массы тела;
  • Полное парентеральное питание;
  • Возраст 40-65, однако имеются данные о развитии заболевания у детей;
  • Этническая принадлежность (высокая встречаемость у испаноговорящих и азиатов);
  • Генетическая (семейная) предрасположенность;
  • Прием некоторых лекарственных препаратов – «Амиодарон», «Тамоксифен», глюкокортикостероиды, эстрогены, «Метотрексат», антиретровирусные средства (HAART).

Несмотря на отсутствие связи с употреблением спиртосодержащих напитков, НЖБП может развиваться параллельно и ухудшать течение других заболеваний печени, в том числе алкогольного или вирусного гепатита.

Симптомы

По своему опыту могу сказать, что чаще всего мы сталкиваемся со случайным выявлением заболевания, так как симптомы, как правило, попросту отсутствуют. Клиническая картина печеночной недостаточности развивается лишь при терминальных стадиях НАЖБП, отражая течение гепатита или прогрессирование цирроза.

Неалкогольная жировая болезнь печени вероятнее всего будет ассоциирована со следующими симптомами:

Стадии
IIIIII
СтеатозСтеатогепатитЦирроз
  1. Жалоб нет;
  2. Возможны вторичные симптомы метаболического синдрома:
  • При сахарном диабете – жажда, обильное мочеиспускание, ожирение, ухудшение регенерации ран;
  • При гипертензии – повышение артериального давления более 139/89 мм рт. ст., одышка, головокружение, отеки, шум в ушах + симптомы поражения органов-мишеней (сердце, мозг, глазное дно, почки, сосуды).
  • Выраженная слабость;
  • Повышенная утомляемость;
  • Нелокализованный дискомфорт в области живота;
  • Употребление алкоголя пациентом < 20 г/сут у женщин и < 30 г/сут у мужчин;
  • Синдром ночного апноэ;
  • Избыточный вес, ИМТ (индекс массы тела) > 25 (30 и выше — ожирение);
  • Кожный зуд, сосудистые звездочки (ксантелазмы);
  • Сухость кожных покровов, агнио- и нейропатии;
  • Увеличение печени.
  • Симптомы портальной гипертензии –варикозное расширение венозной сети пищевода (возможны эпизоды кровотечения), геморрой, асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости), спленомегалия (увеличение селезенки), печеночная недостаточность;
  • Анорексия;
  • Увеличение или уменьшение размеров печени;
  • Тошнота, рвота;
  • Потеря веса;
  • Желтуха;
  • Периферические отеки;
  • Спонтанные кровотечения и гематомы;
  • Печеночная энцефалопатия;
  • Сексуальная дисфункция;
  • Кома.

Клинику гепатоцеллюлярной карциномы не принято рассматривать в рамках НАЖБП.

Таким образом, симптоматика неалкогольной жировой болезни печени не является специфической. Однако в сочетании с данными анамнеза и результатами лабораторно-инструментальных исследований, она способна указать верное направление при диагностическом поиске.

Даже если вы обнаружили у себя лишь часть описанных симптомов, рекомендую как можно скорее обратиться к гепатологу и пройти обследование. Чем раньше выявлено заболевание (или предпосылки к нему), тем проще с ним бороться.

Клинические рекомендации

Для ведения больных с НАЖБП мы пользуемся клиническими рекомендациями EASL-EASD-EASO. Поэтому заранее следует сказать о том, что этот диагноз мы ставим лишь при исключении других возможных причин и приема алкогольных напитков > 20 г/сут у женщин, > 30 г/сут у мужчин.

Однако эти пороговые значения не совсем корректны, так как связь с поражением печени зависит от следующих моментов:

  • Вид спиртосодержащего напитка;
  • Время его воздействия;
  • Предрасположенность (индивидуальная, генетическая);
  • Тип потребления.

Так, умеренное употребление в пределах допустимых значений способно индуцировать развитие НАЖБП у людей, имеющих метаболические факторы риска.

Диагностика

Для оценки алкогольной природы применяются специальные опросники по типу CAGE (подтверждение клинически значимого употребления) или балльная система AUDIT. Расчет инсулинорезистентности проводится эндокринологом (формулы HOMA и QUICKI).

Биопсия печени

Единственным надежным методом подтверждения диагноза считается биопсия печени. Гистологическое исследование биоматериала позволяет отличить стеатоз от прогностически неблагоприятного жирового гепатита.

Диагноз ставится на основании морфологического заключения, данных анамнеза, симптомов с учетом факторов риска и при отсутствии другой патологии печени. Чтобы оценить тяжесть НАЖБП мы используем шкалу NAS или SAF.

Лабораторные анализы

Если неалкогольная жировая болезнь печени протекает по типу стеатоза, то лабораторные показатели могут вообще не выходить за пределы нормы. Однако при стеатогепатите мы наблюдаем повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ более чем в 4-5 раз и реже ЩФ), что свидетельствует о цитолизе (разрушении гепатоцитов).

В пользу НАЖБП также говорят следующие результаты анализов:

  • Коэффициент де Ритиса – АСТ/АЛТ не больше 2;
  • Повышение концентрации в крови триглицеридов, холестерина, глюкозы, фракций билирубина;
  • Снижение количества тромбоцитов в общем анализе крови;
  • Увеличение протромбинового времени;
  • Липидный профиль.

Для исключения другой природы исследуются маркеры вирусных гепатитов, инфекционных заболеваний и признаки аутоиммунного воспаления.

Неинвазивные методы

Визуализирующие методы не позволяют различить алкогольную болезнь печени и НАЖБП, однако они подтверждают накопление жира в гепатоцитах, поэтому применяются вспомогательно.

МетодСпецифичностьОсобенности
УЗИ60-90% и не более 75% у людей с выраженным ожирениемТест нечувствителен, если в накопление жира менее 33%. Возможны погрешности с стороны диагноста.
КТ/МРТ93-100%Более дорогостоящие при меньшей доступности.

Кроме этого, они позволяют оценить точные размеры печени и селезенки, выраженность портальной гипертензии и распространенности фиброза. Дополнительно проводят ФГДС, колоноскопию и ЭКГ.

Принципы лечения

На сегодняшний день не существует одобренного лечения НАЖБП, которая бы основывалась на принципах доказательной медицины, все препараты применяются по незарегестрированным показаниям.

Всем своим больным я предписываю строгий контроль сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе липидного профиля). Для коррекции метаболических нарушений зачастую требуется комплексный подход к модификации образа жизни и питания (прежде всего с целью снижения веса).

Фармакотерапия

Лечение НАЖБП зависит от преобладающих нарушений. При этом могут применяться следующие фармацевтические средства:

  • Витамины группы В, Е, С;
  • Повышение чувствительности клеток к инсулину – сенситайзеры («Метформин», «Пиоглитазон») и антагонисты GLP1 («Экзенатид»);
  • Коррекция уровня холестерина – «Эзетиниб», «Розувостатин»;
  • Ожирение – «Орлистат»;
  • При внутрипеченочном холестазе – препараты урсодезоксихолиевой кислоты;
  • Контроль артериального давления (под руководством кардиолога) – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.

Также проводятся исследования по поводу антиоксидантных средств («Ремаксол») и пребиотиков, однако их применение нецелесообразно ввиду отсутствия доказательной базы.

Для лечения НАЖБП могут быть использованы такие хирургические направления:

  • Бариартрическое вмешательство больным с ИМТ > 40 (50) при отсутствии противопоказаний;
  • Трансплантация печени пациентам, соответствующим необходимым критериям отбора и показаниям.

Также возможно проведение реконструктивных операций на сосудах или кишечнике при наличии на то показаний со стороны связанных с НАЖБП состояний.

По своему опыту могу сказать, что большинство больных не выдерживают длительного соблюдения диеты, возвращаясь к своей первоначальной массе. Одна из моих пациенток (42 лет) наблюдалась у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-го типа. Она придерживалась необходимого медикаментозного режима, однако пренебрегла рекомендациями по питанию.

Ко мне ее направили с консультативной целью в связи с повышением активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) в 5 раз. После исключения всех возможных причин мы пришли к выводу о НАЖБП, косвенно подтвердив диагноз данными УЗИ.

С учетом отсутствия проявлений со стороны печени мною была спланирована диета и режим физической активности в соответствии с предпочтениями пациента. Медикаментозная терапия ограничивалась препаратами контроля гликемии.

Через полгода больная потеряла в весе, что коррелировало с улучшением биохимических показателей крови.

К нормализации уровня печеночных маркеров приводит снижение массы тела на 7-10% (но не более 500-1000 г/нед) у больных ожирением.

Своим пациентам я рекомендую соблюдение следующих принципов:

  • Низкокалорийное питание (от должного калоража отнимаем 25%);
  • жиров в суточном рационе не более 25-30%;
  • Исключение продуктов с транс-жирами (маргарин, сало, сливочное масло), простыми углеводами (фаст-фуд, снеки, кондитерские изделия) и фруктозой;
  • Уменьшение потребления пищи, обогащенной холестерином – субпродукты, красная икра, яичные желтки, колбасы, молочные изделия;
  • Включение омега-3,6 полиненасыщенных жирных кислот (белая рыба, курятина, немного орехов);
  • Категорический отказ от алкоголя, подслащенных напитков, жаренного, копченого и приготовленного на открытом огне.

Эффективность диеты возрастает при умеренной физической нагрузке (3-4 раза в неделю по 40 мин). Современные люди могут использовать шагомер для соблюдения не менее 10 000 шагов в сутки.

Источник: https://easymed-nn.ru/patologii/gepatoz/nealkogolnaya-zhirovaya-bolezn.html

Неалкогольная жировая болезнь печени – особенности патологии

Неалкогольная жировая болезнь печени клинические рекомендации

Печень – один из важнейших органов организма, который работает постоянно под большой нагрузкой, как сердце и почки. Поэтому если происходят клинико-морфологические изменения в этих органах – нарушаются их жизненно необходимые функции, а при их дальнейшем прогрессировании страдает весь организм.

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний в гепатологии, приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти. В этой статье попробуем разобраться с особенностями этого заболевания.

Что такое жировая болезнь печени

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» впервые был сформулирован еще в 80 -х годах прошлого века J.Ludwig, который изучая характер изменений в печени у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа, выявил признаки патологического накопления жира как внутри клеток печени, так и внеклеточно.

Ранее такие изменение наблюдались только при алкогольном стеатогепатите при воздействии на печень алкоголя в токсических для печени дозах и при вирусных поражениях печени. Но у этих пациентов в анамнезе отсутствовали как вирусное воздействие, так и прием алкоголя.

В дальнейшем это заболевание получило название неалкогольная жировая болезнь печени (сокращенно НАЖБП или НЖБП).

Итак:

Неалкогольная жировая болезнь печени – это патологическое состояние, которое характеризуется отложением жира в печеночных клетках (стеатоз), с последующим воспалением и разрушением пораженных гепатоцитов.

Часто первые изменения печени определяются при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и в заключении врача они определяются как диффузные изменения печени – стеатоз, или жировая дистрофия печени, или гепатоз.

При неалкогольной жировой болезни печени стеатоз или накопление жира — это первый признак поражения печени, при отсутствии лечения и прогрессирования заболевания определяется стеатогепатит – воспаление, которое может переходить в фиброз.

Стеатоз и стеатогепатит являются обратимым процессом. Поэтому при их выявлении нужно пройти обследование у врача, установить причину, получить рекомендации и не допускать прогрессирования болезни печени.

При этом важно знать, что общая распространенность НЖБП колеблется от 10 до 40%, часть из них просто не диагностируется или выявляется уже в поздних стадиях – фиброза, цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

Причины болезни

НЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками метаболического синдрома – ожирение в сочетании с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, повышенным содержанием холестерина и дислипидемией — нарушением липидного обмена.

На сегодняшний день по статистическим данным – у детей в 3% случаев могут наблюдаться изменения печени по типу стеатоза, а у детей с ожирением до 50%. Как практикующий детский эндокринолог отмечу, что у детей со 2-3 степенью ожирения диффузные изменения печени и нарушения ее функции отмечается в 70% случаев.

При этом НАЖБП может проявляться как:

  • единственное проявление нарушений липидного (жирового) обмена;
  • многофакторное заболевание, развивающееся на фоне нарушений обменных процессов (повышения холестерина и триглицеридов, сахара, мочевой кислоты в крови),
  • в сочетании с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, повышенным артериальным давлением, метаболическим синдромом, атеросклерозом.

Но при этом жировое поражение печени может развиваться не только при ожирении и нарушении обменных процессов в организме.

Другие факторы риска этой болезни:

  1. Экологические причины – загрязнение воздуха (тяжелые металлы, диоксин, формальдегид, свинец, ртуть, мышьяк). Попадая в организм с воздухом и водой, они нарушают метаболизм клеток печени, все ее функции.
  2. Нарушение микрофлоры в кишечном тракте и возникновение эндотоксинов, которые нарушают кишечно-печеночную циркуляцию и нарушают детоксикационную функцию печени у 10–15% причиной НЖБП является синдром избыточного роста бактерий в кишечнике или дисбиозом (дисбактериозом).
  3. Прием лекарственных препаратов
  • Бисептол;
  • Ибупрофен;
  • Индометацин;
  • Нифедипин;
  • Парацетамол;
  • Тетрациклин;
  • Эстрогены;
  • Рифампицин;
  • Метотрексат;
  • Тамоксифен;
  • Амиодарон;
  • аналоги нуклеозидов;
  • прочие гепатотоксичные медикаменты .

Степени и стадии

жира в гепатоцитах (клетках печени) в норме не должно превышать 5 %

В зависимости от уровня отклонения от нормы выделяют 3 степени жирового гепатоза:

  • легкая (содержание жира до 30 %);
  • умеренная (30-60 %);
  • выраженная (выше 60 %).

Также выделяют стадии болезни

Жировой гепатоз – первая стадия болезни и обратимый процесс.

Если устранить факторы, вызывающие отложение жира в гепатоцитах, его процентное содержание в печеночной ткани со временем станет существенно ниже.

Также нужно знать, что стадия стеатоза характеризуется медленным течением, может продолжаться несколько месяцев или даже лет, и часто не сопровождается нарушением основных функций печени. Определить ее можно только на УЗИ ( определяются диффузные изменения печени и увеличение ее размеров) и лабораторно (изменение в биохимическом анализе крови).

Следующая стадия метаболический стеатогепатит.

Жировое перерождение тканей приводит к развитию воспалительных процессов и продолжению накопления липидов как внутри клеток, так и вне, в дальнейшем метаболические нарушения влекут за собой гибель гепатоцитов.

Но печень обладает высокой регенерационной способностью и на начальных этапах происходит замещение погибших клеток здоровыми. Поэтому и эта стадия считается обратимой, но до определенного момента.

Со временем развивается гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), появляются участки некроза.

При несвоевременном выявлении и отсутствии лечения стеатогепатоз переходит на последнюю стадию:

Цирроз — необратимое замещение паренхиматозной ткани печени соединительнотканными элементами.

Симптомы болезни

Важно помнить, что для неалкогольной жировой болезни печени характерно бессимптомное течение, особенно на начальном этапе болезни.

Иногда пациенты жалуются на:

  • астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость);
  • дискомфорт в правом подреберье.
  • могут наблюдаться диспепсические явления – отрыжка, тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул

Поэтому людям, входящим в основную группу риска (страдающие сахарным диабетом II типа и ожирением) рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование печени.

Появление явных признаков поражения печени свидетельствует о далеко зашедшей стадии НЖБП:

  • кожный зуд;
  • выраженный диспептический синдром;
  • желтуха.

Скрининг больных на стадии доклинических проявлений метаболического синдрома включает:

  • анамнез (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки);
  • антропометрические измерения (индекс массы тела (ИМТ), объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), индекс ОТ/ОБ);
  • мониторинг артериального давления (АД), электрокардиографическое исследование;
  • объективный осмотр (оценка гепатомегалии, спленомегалии, выявление телеангиоэктазий, пальмарной эритемы и т. д.);
  • клинический анализ крови (наличие тромбоцитопении, анемии);
  • оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протромбин, протеинограмма;)
  • оценка липидограммы (ТГ, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), апо-В плазмы);
  • определение уровня глюкозы натощак, глюкозотолерантный тест по показаниям;
  • инсулин крови натощак
  • УЗИ печени (степень стеатоза, гепатомегалия, портальная гипертензия).

При лабораторном исследовании для НЖБП характерны следующие изменения:

  • повышение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более чем в 4–5 раз, индекс АСТ/АЛТ не более 2, чаще повышена активность АЛТ;
  • повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и g-глутамилтранспептидазы (ГГТП);
  • гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;
  • повышение сахара крови – гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа);
  • гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшей стадией НЖБП.

Возможно отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ЩФ), что не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза.

Для уточнения диагноза могут использоваться инструментальные методы:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • компьютерная томография (КТ);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ).

Выделяют 4 основных ультразвуковых признака стеатоза печени:

  • дистальное затухание эхосигнала;
  • диффузная гиперэхогенность печени («яркая печень»);
  • увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;
  • нечеткость сосудистого рисунка.

Лечение основывается на устранении причин и факторов риска возникновения патологии и предупреждении прогрессирования процесса в печени.

Терапия включает в себя коррекцию образа жизни и использования фармакологических средств – гепатопротекторов, средства, улучшающие кровообращение и витамин Е. Лечение индивидуально и проводится под контролем врача, лабораторных и инструментальных обследований, лечения других патологий, усугубляющих или провоцирующих нагрузку на печень.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/dom_v_novorossiyske/nealkogolnaia-jirovaia-bolezn-pecheni-osobennosti-patologii-5e770f532cfd951339446e7f

Организм в норме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: